Clinical characteristics of patients with cerebellar ataxia associated with anti-GAD antibodies / Características clínicas de pacientes com ataxia cerebelar associada a anticorpos anti-GAD

ABSTRACT The enzyme glutamic acid decarboxylase (GAD), present in GABAergic neurons and in pancreatic beta cells, catalyzes the conversion of gamma-aminobutyric acid (GABA). The cerebellum is highly susceptible to immune-mediated mechanisms, with the potentially treatable autoimmune cerebellar ataxia associated with the GAD antibody (CA-GAD-ab) being a rare, albeit increasingly detected condition. Few cases of CA-GAD-ab have been described. Methods This retrospective and descriptive study evaluated the clinical characteristics and outcomes of patients with CA-GAD-ab. Result Three patients with cerebellar ataxia, high GAD-ab titers and autoimmune endocrine disease were identified. Patients 1 and 2 had classic stiff person syndrome and insidious-onset cerebellar ataxia, while Patient 3 had pure cerebellar ataxia with subacute onset. Patients received intravenous immunoglobulin therapy with no response in Patients 1 and 3 and partial recovery in Patient 2. Conclusion CA-GAD-ab is rare and its clinical presentation may hamper diagnosis. Clinicians should be able to recognize this potentially treatable autoimmune cerebellar ataxia.

RESUMO A enzima ácido glutâmico descarboxilase (GAD), presente nos neurônios GABAérgicos e células beta do pâncreas, catalisa a conversão do ácido gama-aminobutírico (GABA). O cerebelo é altamente susceptível a mecanismos imunomediados, sendo a ataxia cerebelar associada ao anticorpo anti-GAD (CA-GAD) uma doença potencialmente tratável. Embora rara, sua frequência é crescente, com poucos casos descritos. Métodos Estudo retrospectivo e descritivo avaliando características clínicas e desfechos da CA-GAD. Resultados Três pacientes com CA-GAD, altos títulos de anti-GAD e doença endócrina autoimune foram identificados. Os pacientes 1 e 2 tinham síndrome da pessoa rígida em forma clássica e apresentação insidiosa da ataxia cerebelar, enquanto o paciente 3 tinha ataxia cerebelar pura e apresentação subaguda. Os pacientes 1 e 3 não melhoraram com imunoglobulina intravenosa e o paciente 2 teve recuperação parcial. Conclusão A CA-GAD é rara e pode ter apresentação clínica desafiadora. Os médicos devem ser capazes de reconhecer essa forma potencialmente tratável de ataxia cerebelar autoimune.

Interferências na absorção de levotiroxina e dificuldades no manuseio de pacientes com hipotireoidismo na unidade de terapia intensiva: relato de dois casos e revisão de literatura / Levothyroxine absorption and difficult management of hypothyroid patients in the intensive care unit: two case reports and a literature review

Inúmeros fatores podem influenciar a absorção da levotiroxina nos pacientes hipotireoideos, especialmente medicações e administração concomitante com alimentos. Nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estes fatores são mais evidentes, principalmente em função da dieta enteral contínua além de diversas medicações que podem interferir na sua absorção. Alterações adaptativas no eixo hipotálamo-hipófise-tireóide e alterações clínicas comumente presentes em pacientes críticos que podem ter contribuição de um hipotiroidismo não tratado se associam tornando ainda mais difícil o manuseio da reposição de levotiroxina. Relatamos dois casos de pacientes com hipotiroidismo internados em unidade de terapia intensiva, com suas respectivas abordagens para reposição de levotiroxina, levantando questões controversas como: qual a dose ideal de reposição, velocidade no incremento das doses, necessidade de associação com triiodotironina, interferência da dieta enteral na absorção, e finalmente as possíveis conseqüências de um hipotiroidismo não tratado e as formas clínicas e laboratoriais para monitorizar as doses hormonais administradas.

Levothyroxine absorption in hypothyroid patients can be influenced by several factors, particularly medications and concomitant food administration. This is especially evident in intensive care unit patients, where a continual enteral diet and the administration of multiple medications changes its absorption. Changes or adaptations in the hypothalamic-pituitary-thyroid axis, in conjunction with clinical abnormalities possibly related to under-treatment of hypothyroidism, render levothyroxine replacement therapy very challenging. Here, we report two intensive care hypothyroidism patients and their respective levothyroxine replacement management issues, focusing on a number of controversial issues, such as the optimal replacement dose, how fast the levothyroxine doses should be increased, triiodothyronine requirements, the interference of an enteral diet with absorption, and finally, the possible consequences of undertreated hypothyroidism and levothyroxine replacement monitoring useful clinical/laboratory parameters.

Hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita secundária ao hipertireoidismo. Relato de caso / Pulmonary hypertension and right heart failure associated with hyperthyroidism. Case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O hipertireoidismo é considerado uma causa rara de hipertensão arterial pulmonar isolada. Evidências recentes, entretanto, sugerem ser esta associação frequente, porém subdiagnosticada. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de hipertensão arterial pulmonar (HP) isolada, com falência ventricular direita, secundária ao hipertireoidismo, reversível após o restabelecimento do estado eutireoideo. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 60 anos, previamente hígida, apresentando dispneia aos esforços, emagrecimento, palpitações, ascite e congestão periférica de início há um ano. As avaliações clínicas e os exames complementares evidenciaram HP (pressão arterial sistólica pulmonar = 60-65 mmHg), falência ventricular direita com hipertensão porta supra-hepática e fibrilação atrial. Foram afastadas inicialmente as principais causas secundárias de HP, incluindo cardiopatias esquerdas, pneumopatias, eventos tromboembólicos, colagenoses, drogas, toxinas e doenças infecciosas. Hipertireoidismo foi diagnosticado e iniciado tratamento com propiltiouracil. Após restabelecimento do eutireoidismo, houve importante melhora clínica, com redução gradual e significativa da pressão arterial pulmonar e resolução da congestão periférica. Após um ano de acompanhamento, foi realizado um novo ecocardiograma com a paciente em eutireoidismo que demonstrou recuperação da função cardíaca direita e pressão arterial pulmonar = 37 mmHg, tendo ocorrido reversão do quadro de HP. CONCLUSÃO: A descrição deste caso e a revisão da literatura visam salientar que a associação entre HP e hipertireoidismo é frequente e potencialmente reversível. Dessa forma, a avaliação da função tireoidiana deveria ser incluída rotineiramente na investigação inicial dos casos de hipertensão pulmonar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hyperthyroidism is considered a rare cause of isolated pulmonary arterial hypertension. However, recent data suggests that it may be a frequent finding in thyrotoxicosis, normally under diagnosed. The aim of this study was to describe a case of pulmonary hypertension and right heart failure secondary to hyperthyroidism, reversible after euthyroidism achievement. CASE REPORT: A 60 years-old female patient presented with exertion dyspnea, weight lost, palpitations, ascites and peripheral edema for one year. Clinical evaluation demonstrated atrial fibrillation and pulmonary hypertension (pulmonary arterial pressure of 60-65 mmHg), with right heart failure and supra-hepatic portal hypertension. Initial work up for the common secondary causes of pulmonary hypertension was negative, including causes of left heart disease, pulmonary disorders, tromboembolic events, collagen vascular disease, drugs, toxins and infectious diseases. Hyperthyroidism was diagnosed and propylthiouracil was initiated. After euthyroid state was achieved, there was a significant progressive reduction of pulmonary arterial pressure and clinical resolution peripheral edema. After one year of follow-up, an echocardiography was performed with the patient in euthyroidism and demonstrated resolution of right heart failure and pulmonary arterial pressure of 37 mmHg, with resolution of pulmonary hypertension. CONCLUSION: This case report and literature review gave further evidence that the association of pulmonary hypertension and hyperthyroidism is frequent and potentially reversible. Thus, thyroid function should be routinely evaluated in the initial investigation of all pulmonary hypertension cases.

Mudanças evolutivas no tratamento da doença de Graves com iodo radioativo: 12 anos de experiência em um hospital universitário / Changing trends in the treatment of Graves' disease with radioiodine: a 12-year experience in a university hospital

OBJETIVO: Avaliar a mudança no perfil e abordagem dos pacientes com doença de Graves submetidos a dose terapêutica de radioiodo. MATERIAIS E MÉTODOS: Avaliamos, retrospectivamente, 226 pacientesportadores de doença de Graves submetidos a dose terapêutica de radioiodo entre janeiro de 1990 e dezembro de 2001. O período de 12 anos foi dividido em três períodos de 4 anos para fins de análise estatística,sendo comparadas variáveis clínicas e laboratoriais nos períodos descritos. RESULTADOS: Constatamos que o número de pacientes encaminhados para a dose terapêutica, assim como o percentual de pacientes do sexo feminino (de 62% para 86%; p = 0,005), tiveram incremento significativo. Houve aumento significativo no percentual de pacientes em uso de metimazol previamente à dose terapêutica (de 9,1% para 35,6%;p = 0,03). A dose média de iodo administrada também teve incremento significativo (de 7,6 mCi para 12,7mCi; p = 0,000003), com reflexo direto em um maior percentual de pacientes curados (de 55,6% para 83,7%; p = 0,004) um ano pós-dose terapêutica. CONCLUSÃO: A dose terapêutica de radioiodo tem sido um método cada vez mais aceito nos pacientes com doença de Graves e a dose administrada tem sido cada vez maior, no intuito de cura permanente e diminuição das chances de recidiva.

OBJECTIVE: To evaluate the changes in clinical parameters and in the approach to patients submitted to radioiodine therapy for Graves' disease. MATERIALS AND METHODS: Dossiers of 226 patients submitted to radioiodine therapy for Graves' disease in the period between January 1990 and December 2001 were retrospectively evaluated. For the purposes of statistical analysis, the 12-year period was subdivided into three periods of 4 years, with a comparison of clinical and laboratory variables in these periods. RESULTS: The authors have observed that the total number of patients referred for radioiodine therapy as well as the percentage of female patients presented a significant increase (from 62% to 86%; p = 0.005). The percentage of patients pretreated with methimazole before radioiodine therapy increased significantly (from 9.1% to35.6%; p = 0.03). The mean radioiodine dose delivered has also presented a significant increase (from 7.6 mCi to 12.7 mCi; p = 0.000003) with a direct reflection on a higher percentage of patients cured one year after the radioiodine therapy (from 55.6% to 83.7%; p = 0.004). CONCLUSION: Radioiodine therapy has increasingly been accepted for treatment of patients with Graves' disease and the doses delivered have increased to achieve a permanent cure as well as a reduction of the chances of recurrence.